의사의 의학적 판단 및 환자의 의사(意思) 확인

 의사의 의학적 판단 및 환자의 의사(意思) 확인

담당의사는 임종과정에 있는 환자인지 판단해야 합니다.  

이행 대상 환자 판단

담당의사는 환자에 대한 연명의료를 시행하지 않거나 중단하기로 하는 결정(이하 “연명의료중단등 결정”이라 함)을 이행하기 전에 해당 환자가 임종과정에 있는지 여부를 해당 분야의 전문의 1명과 함께 판단하고 그 결과를 기록(전자문서로 된 기록을 포함)해야 합니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제16조제1항 및 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙」 별지 제9호서식).

위에도 불구하고 말기환자가 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하고 있는 경우, 임종과정에 있는지 여부에 대한 판단은 담당의사의 판단으로 갈음할 수 있습니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제16조제2항).

의료기관윤리위원회의 심의

의료기관은 해당 의료기관에 설치된 의료기관윤리위원회를 통해 연명의료중단등 결정 및 그 이행에 관하여 임종과정에 있는 환자와 그 환자가족 또는 의료인이 요청한 사항에 관한 심의를 해야 합니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제14조제1항 및 제2항제1호).

연명의료에 대한 환자의 의사(意思) 확인이 필요합니다.  

① 사전연명의료의향서 확인

환자의 의사 능력이 있는 경우, 사전연명의료의향서는 현재 자신의 질병 상태와 치료 방법을 충분히 알고 연명의료중단등 결정에 대한 의사를 표현한 것은 아니므로 임종과정에 있는 환자가 된 상태에서 작성자의 생각이 동일한지 확인해야 합니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제17조제1항제2호 전단 참조).

담당의사는 해당 환자에게 그 내용을 확인하게 하여 동일한 경우에는 환자의 연명의료중단등 결정으로 확인하는 확인서를 작성하며, 다를 경우에는 연명의료계획서를 새로 작성할 수 있습니다[「연명의료결정제도 안내」(보건복지부, 2024), 45쪽 참조].

임종과정에 있는 환자로 판단받은 시점에 환자의 의사 능력이 없으면, 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 다음을 함께 확인해야 환자의 의사로 확인할 수 있습니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제17조제1항제2호 후단).

의향서 내용을 확인하기에 충분한 의사 능력이 없다는 의학적 판단

의향서가 적법하게 작성되었다는 사실(연명의료 정보처리시스템을 통해 조회할 수 있는 사전연명의료의향서는 적법하게 작성된 것으로 간주)

② 연명의료계획서 확인

대상 환자가 연명의료계획서를 작성한 경우, 담당의사는 이를 연명의료중단등 결정을 원하는 환자의 의사로 봅니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제17조제1항제1호).

③ 환자가족의 진술

연명의료계획서나 사전연명의료의향서 등 환자의 명시적 의사를 확인할 수 있는 방법이 없고, 19세 이상의 환자가 의사 표현을 할 수 없는 의학적 상태인 경우에는 환자가족 2명 이상의 일치하는 진술(환자가족이 1명인 경우에는 그 1명의 진술을 말함)이 있으면 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명의 확인을 거쳐 이를 환자의 의사(意思)로 봅니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제17조제1항제3호 본문).

다만, 그 진술과 배치되는 내용의 다른 환자가족의 진술이 있거나 환자 본인이 직접 작성한 문서, 녹음물, 녹화물 또는 이에 준하는 기록물에서 본인이 연명의료중단등 결정에 관한 의사를 직접적으로 표명하는 등 객관적인 증거가 있는 경우에는 연명의료 중단을 원한다는 환자의 의사로 볼 수 없습니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제17조제1항제3호 단서 및 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙」 제13조제3항).

④ 환자가족의 전원 합의

환자의 의사를 확인할 수 없고 환자가 의사표현을 할 수 없는 의학적 상태인 경우에는 다음에 따라 연명의료중단등 결정을 할 수 있습니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제18조제1항).

환자가 미성년자인 경우, 환자의 친권자인 법정대리인이 환자에 대한 연명의료중단등 결정의 의사표시를 하고, 담당의사와 해당 분야 전문의가 이를 확인한 경우 해당 환자를 위한 연명의료중단등 결정이 있는 것으로 봅니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제18조제1항제1호).

환자가 성인인 경우, 환자가족 전원의 합의로 환자에 대한 연명의료중단등 결정의 의사 표시를 하고 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 이를 확인한 경우 해당 환자를 위한 연명의료중단등 결정이 있는 것으로 봅니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제18조제1항제2호).

※ 환자 또는 환자가족 결정 확인방법         단계 내용 STEP 1. 사전연명의료의향서 미리 작성해 둔 사전연명의료의향서가 있는 경우, 담당의사가 그 내용을 환자에게 확인할 수 있습니다. 이때 환자가 의사능력이 없는 상태라면 담당의사 및 해당 분야 전문의 1명이 함께 그 내용이 적법하게 작성되어 있음을 확인하여야 합니다. 확인되지 않는 경우 STEP 2. 연명의료계획서 담당의사가 환자에 대한 연명의료계획서를 작성한 경우에도 환자의 직접적 의사를 확인할 수 있습니다. 확인되지 않는 경우 STEP 3. 환자가족 2명 이상 진술 연명의료계획서나 사전연명의료의향서가 모두 없고 환자가 의사표현을 하는 것이 불가능한 상태라면 평소 연명의료에 관한 환자의 의향을 환자가족 2명 이상이 동일하게 진술하고, 그 내용을 담당의사와 해당 분야 전문의가 함께 확인하면 됩니다. 확인되지 않는 경우 STEP 4. 환자가족 전원 합의 만약 위의 모든 경우가 불가능하다면, 환자가족 전원이 합의하여 환자를 위한 결정을 할 수 있고, 이를 담당의사와 해당 분야 전문의가 함께 확인하여야 합니다. 환자가 미성년자인 경우에는 친권자가 그 결정을 할 수 있습니다.     <출처: 국립연명의료관리기관 홈페이지 참조>

다만, 담당의사 또는 해당 분야 전문의가 환자가 연명의료중단등 결정을 원하지 않았다는 사실을 확인한 경우에는 연명의료중단등 결정을 할 수 없습니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제18조제1항 단서).

<출처 : 국립연명의료관리기관 홈페이지-연명의료 유보·중단 절차도 참조>

의학적 판단과 환자의 의사(意思)가 확인되면 연명의료를 중단할 수 있습니다.  

연명의료중단 이행의 대상

담당의사는 임종과정에 있는 환자가 다음 중 하나에 해당하는 경우에만 연명의료중단등 결정을 이행할 수 있습니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제15조).

연명의료계획서, 사전연명의료의향서 또는 환자가족의 진술을 통하여 환자의 의사(意思)가 연명의료중단등 결정을 원하는 것이고, 임종과정에 있는 환자의 의사(意思)에도 반하지 않는 경우

「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제18조에 따라 연명의료중단등 결정이 있는 것으로 보는 경우

연명의료중단의 이행

임종과정에 있는 환자에 대하여 연명의료중단등결정이 확인된 경우, 담당의사는 즉시 그 연명의료중단등 결정을 이행해야 합니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제19조제1항).

환자에게 유보 또는 중단될 수 있는 의료를 담당의사가 환자의 최선의 이익을 위해 의학적으로 판단해야 합니다(「연명의료결정제도안내」, 63쪽 참조).

연명의료중단등 결정을 이행할 경우라도 통증 완화를 위한 의료 행위와 영양분 공급, 물 공급, 산소의 단순 공급은 시행하지 않거나 중단해서는 안 됩니다(「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제19조제2항).

이행 이후에도 담당의사는 이행에 따른 환자의 상태를 고려하여 환자에게 편안한 임종 돌봄을 제공하기 위해 노력할 필요가 있습니다(「연명의료결정제도안내」, 64쪽 참조).

Q. 환자가 의식이 있는 경우에도 환자가족이 환자에게 환자의 질병이나 임종과정에 있는지 여부를 알리지 않고 연명의료를 중단 또는 유보할 수 있나요?

A. 그렇지 않습니다.

「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」의 입법 취지는 환자가 자신의 질병을 파악하고, 임종과정이 예측되는 시점에 미리 환자 스스로 연명의료중단등 결정을 하게 하여 환자의 존엄성을 보호하고 환자의 최선의 이익을 보장하는 데 있습니다.

따라서 환자가 의식이 있음에도 불구하고 환자에게 알리지 않고 가족이 대신 연명의료중단에 관한 의사 결정을 하여서는 안 되며, 담당의사도 환자가 임종과정에 있다는 의학적 판단 및 환자 의사의 확인 없이 무조건적으로 가족의 의사결정을 수용하여서는 안 됩니다.

<출처: 「연명의료결정제도 안내」(보건복지부, 2024), 97쪽 참조>

Q. 가족이 없는 환자도 연명의료를 시행하지 않거나 중단할 수 있나요?

A. 네, 가능합니다.

무연고자나 독거노인 등 가족이 없는 경우라도, 사전연명의료의향서나 연명의료계획서 작성을 통해 환자 스스로 연명의료중단등 결정에 관한 의사표시를 했다면, 연명의료중단등의 이행이 가능합니다.

하지만 환자가족이 없는 환자가 본인의 의사를 미리 밝히지 않은 채, 의사 표현을 할 수 없는 의학적 상태라면, 연명의료중단등의 이행이 어렵습니다.

<출처: 「연명의료결정제도 안내」(보건복지부, 2024), 98쪽 참조>

※ 그 밖에 연명의료결정 사례에 대한 자세한 내용은 「의료인을 위한 연명의료결정 사례집」 (보건복지부, 2020. 12.)에서 확인할 수 있습니다.